【紀念心電圖臨床應用120周年】心電圖在急性冠脈綜合征中的應用價值 世界即時看
循心電蹤跡,探心臟奧秘!
作 者:盧喜烈,朱金秀,譚學瑞
【資料圖】
作者單位:中國人民解放軍總醫院第一醫學中心心內科(盧喜烈);汕頭大學醫學院第一附屬醫院臨床心電學研究所(盧喜烈,朱金秀,譚學瑞)
作者簡介:盧喜烈,教授、博士后導師,主要從事心電學技術診斷、教學和心電智能化的相關研究。
通信作者:譚學瑞,E-mail:tanxuerui@vip.sina.com
基金項目:廣東省普通高校創新團隊資助項目(2019KCXTD003);廣東省高水平醫院建設“登峰計劃”項目資金-“領軍人才”支撐計劃項目(2019-2022);李嘉誠基金會交叉研究資助項目(2020LKSFG19B)
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引用本文
2.2 回旋支閉塞的心電圖診斷
在急性下壁心肌梗死患者中,右冠脈閉塞占50%~70%,其次是回旋支閉塞,很少出現前降支閉塞。回旋支閉塞的心電圖表現如下:① ST段抬高幅度Ⅰ導聯大于aVL導聯,且Ⅱ導聯大于Ⅲ導聯;② aVR導聯ST段壓低幅度>0.1 mV;③ aVR導聯S/R≤1/3,ST段壓低幅度<0.1 mV;④ V7—V9導聯ST段抬高幅度≥0.5 mV。
2.3 右冠脈閉塞的心電圖診斷
下壁AMI的罪犯血管多為右冠脈,少數單純為回旋支或前降支。右冠脈近段閉塞會導致下壁AMI,心電圖的典型特征如下:① Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1導聯ST段抬高,提示右冠脈近端閉塞合并右心室AMI,此時應加做V3R、V4R、V5R導聯心電圖,以進一步明確是否為右心室梗死;② 對右心室AMI診斷最敏感的是V4R導聯ST段抬高幅度>0.1 mV;③ 下壁導聯出現新的Q波或原有Q波增大;④ 下壁導聯T波由直立轉為倒置;⑤ 對于V1、V2導聯R波增高,ST段壓低,且T波直立者,應加做后壁V7—V9導聯心電圖,以明確是否為右心室梗死;⑥ 右冠脈近段及中段病變時,通常會影響房室結的血液供應,從而出現房室阻滯。如果是右冠脈中段及遠段發生閉塞,則下壁心肌梗死的面積相對較小。
2.4 左主干閉塞的心電圖診斷
左主干閉塞引起的AMI病情兇險,死亡率極高。AMI患者心電圖若符合以下幾種情況,則可考慮為左主干閉塞:① 廣泛前壁ST段抬高,且ST段抬高幅度aVR導聯大于V1導聯;② 廣泛前壁ST段抬高,以V4、V5導聯最明顯,V1導聯較不明顯;③ 廣泛前壁ST段抬高+下壁ST段抬高,ST段抬高幅度Ⅱ導聯大于Ⅲ導聯;④ 前壁ST段抬高+正后壁ST段抬高,V1導聯ST段抬高不明顯;⑤ 前壁ST段抬高+心房梗死;⑥ aVR導聯ST段抬高,Ⅰ、Ⅱ、V4—V6導聯ST段明顯壓低。如有多支冠脈狹窄,則多發生NSTEMI;STEMI患者中兩支以上冠脈血管同時發生閉塞者較為少見。多支病變患者和急性心肌缺血性梗死患者,ST段壓低的導聯數多且壓低幅度較大。
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胸痛的心電圖檢查
胸痛的一系列心電圖檢查是ACS診斷、分型、治療和血運重建的基石。國內外相關指南均指出,對疑似ACS患者,應在首次醫療接觸的10 min內完成心電圖檢查;當發生下壁心肌梗死時,需加做V3R、V4R、V5R和V7—V9導聯心電圖。如早期心電圖不能確診,則應在5~10 min后重復記錄心電圖。T波高尖可出現在STEMI超急性期,再與既往心電圖進行比較,有助于做出準確診斷。左束支阻滯患者發生心肌梗死時,心電圖診斷困難,須結合臨床情況審慎判斷。缺血性胸痛患者臨床應盡早開展心電監測,以便及時發現惡性心律失常。ACS患者在發生缺血性胸痛的同時,會立即出現缺血性心電圖改變,且缺血程度重、持續時間長(>30 min),常發展為AMI。
缺血性心電圖改變主要包括:
(1) 新發生的ST段抬高,具體是指:① V2、V3導聯ST段在J點處抬高幅度≥0.20 mV(男性≥40歲),≥0.25 mV(男性<40歲)或ST段抬高幅度≥0.15 mV(女性);② 其他導聯ST段抬高幅度≥0.10 mV(無左心室肥厚或左束支阻滯);③ aVR導聯ST段抬高幅度≥0.10 mV并伴兩個連續的對應導聯ST段壓低幅度≥0.05 mV;④ V3R、V4R導聯ST段抬高幅度≥0.05 mV;在<30歲的男性中,ST段抬高幅度≥0.10 mV提示右心室梗死。
(2) 新發生的ST段壓低,具體包括:① 相鄰兩個導聯新出現的ST段水平型或下斜型壓低,且壓低幅度≥0.05 mV;② 新出現V1—V3導聯ST段水平型或下斜型壓低,且壓低幅度≥0.10 mV,伴有T波直立。
(3) 新發生的T波高聳。
(4) 新發生的T波倒置,其主要特征如下:① T波倒置見于以R波為主的導聯;② 兩個相鄰導聯T波倒置;③ aVL導聯T波倒置,一般被認為是左前降支閉塞的特異性指標;④ T波倒置幅度≥0.1 mV。
(5) 胸痛時新出現的右束支阻滯,其對ACS的診斷同樣具有重要價值。對于有缺血癥狀的患者,不論其合并右束支阻滯還是左束支阻滯,都推薦行急診冠脈造影。
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藥物治療與血運重建
對于STEMI患者,應考慮采取抗凝加溶栓治療,特別是在無法開展急診經皮冠脈介入術(percutaneous coronary intervention,PCI)的醫療單位,在排除溶栓禁忌證后,應及時給予溶栓治療。這是重癥STEMI患者行急診PCI前很好的治療選擇。溶栓后,如ST段回落幅度過半,出現再灌注心律失常及胸痛癥狀減輕或消失,則提示冠脈再通。STEMI與NSTEMI患者的抗血小板治療策略相同,但對后者更傾向于采取抗凝治療。針對心電圖已明確STEMI診斷的患者,開展急診PCI越早越好;對NSTEMI高危患者應進行干預,其他患者可接受擇期介入治療。在支架選擇上,STEMI患者與NSTEMI患者并無明顯差異。
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小結
在ACS的定義中,心電圖明確區分了STEMI和NSTEMI。如果冠脈斑塊發生破裂出血形成的血栓完全阻塞了管腔,心電圖顯示ST段抬高,則為STEMI;如果血栓造成冠脈管腔不完全性閉塞,心電圖顯示ST段壓低及T波改變,則為NSTEMI。對疑似ACS的患者,強調應在首次醫療接觸的10 min內完成心電圖檢查。如早期心電圖不能確診,需在5~10 min后重復記錄心電圖,盡早開始心電監測,以便及時發現惡性心律失常。ACS患者經藥物治療與血運重建后,心電圖ST段回落提示閉塞冠脈再通。
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