循心電蹤跡，探心臟奧秘！

作 者：盧喜烈，朱金秀，譚學瑞

【資料圖】

作者單位：中國人民解放軍總醫院第一醫學中心心內科（盧喜烈）；汕頭大學醫學院第一附屬醫院臨床心電學研究所（盧喜烈，朱金秀，譚學瑞）

作者簡介：盧喜烈，教授、博士后導師，主要從事心電學技術診斷、教學和心電智能化的相關研究。

通信作者：譚學瑞，E-mail：tanxuerui@vip.sina.com

基金項目：廣東省普通高校創新團隊資助項目（2019KCXTD003）；廣東省高水平醫院建設“登峰計劃”項目資金-“領軍人才”支撐計劃項目（2019-2022）；李嘉誠基金會交叉研究資助項目（2020LKSFG19B）

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引用本文

2.2 回旋支閉塞的心電圖診斷

在急性下壁心肌梗死患者中，右冠脈閉塞占50%～70%，其次是回旋支閉塞，很少出現前降支閉塞。回旋支閉塞的心電圖表現如下：① ST段抬高幅度Ⅰ導聯大于aVL導聯，且Ⅱ導聯大于Ⅲ導聯；② aVR導聯ST段壓低幅度＞0.1 mV；③ aVR導聯S/R≤1/3，ST段壓低幅度<0.1 mV；④ V₇—V₉導聯ST段抬高幅度≥0.5 mV。

2.3 右冠脈閉塞的心電圖診斷

下壁AMI的罪犯血管多為右冠脈，少數單純為回旋支或前降支。右冠脈近段閉塞會導致下壁AMI，心電圖的典型特征如下：① Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₁導聯ST段抬高，提示右冠脈近端閉塞合并右心室AMI，此時應加做V_3R、V_4R、V_5R導聯心電圖，以進一步明確是否為右心室梗死；② 對右心室AMI診斷最敏感的是V_4R導聯ST段抬高幅度>0.1 mV；③ 下壁導聯出現新的Q波或原有Q波增大；④ 下壁導聯T波由直立轉為倒置；⑤ 對于V₁、V₂導聯R波增高，ST段壓低，且T波直立者，應加做后壁V₇—V₉導聯心電圖，以明確是否為右心室梗死；⑥ 右冠脈近段及中段病變時，通常會影響房室結的血液供應，從而出現房室阻滯。如果是右冠脈中段及遠段發生閉塞，則下壁心肌梗死的面積相對較小。

2.4 左主干閉塞的心電圖診斷

左主干閉塞引起的AMI病情兇險，死亡率極高。AMI患者心電圖若符合以下幾種情況，則可考慮為左主干閉塞：① 廣泛前壁ST段抬高，且ST段抬高幅度aVR導聯大于V₁導聯；② 廣泛前壁ST段抬高，以V₄、V₅導聯最明顯，V₁導聯較不明顯；③ 廣泛前壁ST段抬高+下壁ST段抬高，ST段抬高幅度Ⅱ導聯大于Ⅲ導聯；④ 前壁ST段抬高+正后壁ST段抬高，V₁導聯ST段抬高不明顯；⑤ 前壁ST段抬高+心房梗死；⑥ aVR導聯ST段抬高，Ⅰ、Ⅱ、V₄—V₆導聯ST段明顯壓低。如有多支冠脈狹窄，則多發生NSTEMI；STEMI患者中兩支以上冠脈血管同時發生閉塞者較為少見。多支病變患者和急性心肌缺血性梗死患者，ST段壓低的導聯數多且壓低幅度較大。

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胸痛的心電圖檢查

胸痛的一系列心電圖檢查是ACS診斷、分型、治療和血運重建的基石。國內外相關指南均指出，對疑似ACS患者，應在首次醫療接觸的10 min內完成心電圖檢查；當發生下壁心肌梗死時，需加做V_3R、V_4R、V_5R和V₇—V₉導聯心電圖。如早期心電圖不能確診，則應在5～10 min后重復記錄心電圖。T波高尖可出現在STEMI超急性期，再與既往心電圖進行比較，有助于做出準確診斷。左束支阻滯患者發生心肌梗死時，心電圖診斷困難，須結合臨床情況審慎判斷。缺血性胸痛患者臨床應盡早開展心電監測，以便及時發現惡性心律失常。ACS患者在發生缺血性胸痛的同時，會立即出現缺血性心電圖改變，且缺血程度重、持續時間長（＞30 min），常發展為AMI。

缺血性心電圖改變主要包括：

（1） 新發生的ST段抬高，具體是指：① V₂、V₃導聯ST段在J點處抬高幅度≥0.20 mV（男性≥40歲），≥0.25 mV（男性<40歲）或ST段抬高幅度≥0.15 mV（女性）；② 其他導聯ST段抬高幅度≥0.10 mV（無左心室肥厚或左束支阻滯）；③ aVR導聯ST段抬高幅度≥0.10 mV并伴兩個連續的對應導聯ST段壓低幅度≥0.05 mV；④ V_3R、V_4R導聯ST段抬高幅度≥0.05 mV；在<30歲的男性中，ST段抬高幅度≥0.10 mV提示右心室梗死。

（2） 新發生的ST段壓低，具體包括：① 相鄰兩個導聯新出現的ST段水平型或下斜型壓低，且壓低幅度≥0.05 mV；② 新出現V₁—V₃導聯ST段水平型或下斜型壓低，且壓低幅度≥0.10 mV，伴有T波直立。

（3） 新發生的T波高聳。

（4） 新發生的T波倒置，其主要特征如下：① T波倒置見于以R波為主的導聯；② 兩個相鄰導聯T波倒置；③ aVL導聯T波倒置，一般被認為是左前降支閉塞的特異性指標；④ T波倒置幅度≥0.1 mV。

（5） 胸痛時新出現的右束支阻滯，其對ACS的診斷同樣具有重要價值。對于有缺血癥狀的患者，不論其合并右束支阻滯還是左束支阻滯，都推薦行急診冠脈造影。

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藥物治療與血運重建

對于STEMI患者，應考慮采取抗凝加溶栓治療，特別是在無法開展急診經皮冠脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）的醫療單位，在排除溶栓禁忌證后，應及時給予溶栓治療。這是重癥STEMI患者行急診PCI前很好的治療選擇。溶栓后，如ST段回落幅度過半，出現再灌注心律失常及胸痛癥狀減輕或消失，則提示冠脈再通。STEMI與NSTEMI患者的抗血小板治療策略相同，但對后者更傾向于采取抗凝治療。針對心電圖已明確STEMI診斷的患者，開展急診PCI越早越好；對NSTEMI高危患者應進行干預，其他患者可接受擇期介入治療。在支架選擇上，STEMI患者與NSTEMI患者并無明顯差異。

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小結

在ACS的定義中，心電圖明確區分了STEMI和NSTEMI。如果冠脈斑塊發生破裂出血形成的血栓完全阻塞了管腔，心電圖顯示ST段抬高，則為STEMI；如果血栓造成冠脈管腔不完全性閉塞，心電圖顯示ST段壓低及T波改變，則為NSTEMI。對疑似ACS的患者，強調應在首次醫療接觸的10 min內完成心電圖檢查。如早期心電圖不能確診，需在5～10 min后重復記錄心電圖，盡早開始心電監測，以便及時發現惡性心律失常。ACS患者經藥物治療與血運重建后，心電圖ST段回落提示閉塞冠脈再通。